많은 분들이 실비보험 면책기간 여부를 파악하지 못한 상태에서 보험금을 청구하셔서 보험금 수령을 받지 못하시는 경우가 있습니다. 소비자의 입장에서는 약관의 내용을 일일이 읽어보기 어려워 억울하기도 하지만, 역시나 항상 약관에 명시되어 있는 사항이라 보상이 어렵다는 답변만 되돌아올 뿐입니다.
주변에서 아마 실비보험 하나는 무조건 있어야 한다라는 이야기를 한 번쯤은 들어보셨을 텐데요. 보험사는 매우 많은 소비자들을 대상으로 계약을 체결하기 때문에 보상 여부에 대해서는 항상 약관 내용을 기준으로 삼습니다. 또한 예상치 못한 예외적인 케이스들이 항상 발생하므로 약관 내용은 항시 개정됩니다.
위와 같은 이유로 보험약관의 책자가 점점 두꺼워지고, 보장기준이 점점 까다로워지는 것입니다.
- 본문 목차
- 기본 용어
- 면책 의미
- 실비보험 면책기간
- 기본 용어
면책의 의미
면책의 사전적 정의는 "책임이나 책망을 면함"으로 표기되어있습니다. 이를 보험에 적용해볼 경우, 보험사에서 보험금을 지급할 책임이나 책망을 면한다라는 의미로 해석이 가능합니다.
즉, 약관 사항에 명시되어있는 보장하는 내용에 해당하더라도 보상하지 않는 사항에 포함이 되어있다면 면책사항 또는 면책기간에 포함되므로 보상이 이루어지지 않습니다.
실비보험 면책기간
위에서 약관 내용은 항시 개정된다고 말씀드렸습니다. 실비보험도 예외 없이 적용대상이며, 가입기간에 따라 달라진다는 이유는 약관 내용이 개정된 날짜마다 보장의 기준이 변경되었기 때문입니다. 그렇다면 가입기간별 면책기간에 대해 자세하게 알아보도록 할까요?
2009.07월 이전 가입한 : 최초로 출시된 실비보험 상품의 보장기간과 면책기간은 아래와 같습니다.
| 구분 | 상세구분 | 보장기간/면책기간 |
| 상해 | 상해통원의료비 | 사고일자로부터 365일 이내에서 30일 보장 |
| 상해입원의료비 | 사고일자로부터 365일 이내의 기간 | |
| 질병 | 질병통원의료비 | 30일 보장, 30일간의 보장한도 소진 시 180일간의 면책기간 적용 ex) 30일 보장 후 180일간 면책, 다시 30일 보장/180일 면책 반복 |
| 질병입원의료비 | 365일 보장, 365일간의 보장한도 소진 시 180일간의 면책기간 적용 ex) 365일 보장 후 180일간 면책, 다시 365일 보장/180일 면책 반복 |
|
| 일반상해의료비 | 사고일자로부터 180일간 | |
2014.03월 이전 가입 : 이전에 실비보험 기준들이 복잡해서 많은 소비자들로 하여금 혼동과 불만을 야기하였기 때문에, 2009년 10월 1일부터 개정된 내용으로 보장이 이루어지게 되었습니다.
| 구분 | 상세구분 | 보장기간/면책기간 |
| 통원 | 상해통원의료비 | 1년간 통원치료 180회 한도 1년간 처방조제비 180건 한도 |
| 질병통원의료비 | ||
| 입원 | 상해입원의료비 | 365일 보장, 36일간의 보장한도 소진 시 90일간의 면책기간 적용 ex) 365일 보장 후 90일간 면책, 다시 365일 보장/90일 면책 반복 |
| 질병입원의료비 |
2015.12월 이전 가입 : 동일한 상해사고로 인한 재입원이나 질병이 재발하는 경우 면책기간 적용을 받아 실비보험 보장을 받지 못하는 경우들이 발생하여 약관의 사각지대에서 발생하는 불미스러운 케이스들을 없애고자, 동일사고/질병에 대한 보장기준이 추가되어 개정되었습니다.
- 해당 계약건의 보장기간, 면책기간은 위와 동일하며 입원의료비 항목에 퇴원 후 180일 경과 시 365일의 보장한도가 재적용되는 내용만 추가되었습니다.
2017.03월 이전 가입 : 번거로운 날짜 계산을 없애기 위해 입원의료비가 5천만 원 한도로 보장되도록 개정되었습니다. 다만, 1년 이내에 금액 한도를 모두 소진한 경우는 90일간의 면책기간이 적용됩니다.
| 구분 | 상세구분 | 보장기간/면책기간 |
| 통원 | 상해통원의료비 | 1년간 통원치료 180회 한도 1년간 처방조제비 180건 한도 |
| 질병통원의료비 | ||
| 입원 | 상해입원의료비 | 한 사고/질병당 5천만원 금액한도 소진되지 않으면 면책기간 미적용 단, - 1년이내 금액한도 소진 시 최초 사고/질병 발생일자 기준으로 365일이 되는날 까지 면책기간 적용 - 1년 이상 지나서 금액한도 소진 시(예로 장기간 치료를 요하는 경우) 보상한도가 소진되는 날의 다음날부터 90일간 면책기간 적용 |
| 질병입원의료비 |
- 상기 사유에 해당하여 면책기간을 적용받은 경우, 면책기간이 끝난 이후에 다시 5천만 원의 금액 한도가 재적용되므로 아예 보장이 종료되는 것은 아니기 때문에 염려는 하지 않으셔도 됩니다.
2021.07월 이전 가입 : 실비보험 비급여 항목 3가지가 따로 분리되어 각 항목마다 횟수/금액 한도가 별도로 적용되었습니다. 입/통원의료비에 대한 보장기준은 위와 동일하며, 분리된 비급여 3대 특약에 대한 내용은 아래와 같습니다.
| 구분 | 상세구분 | 보장기간/면책기간 |
| 비급여 3대 특약 | 도수치료/체외충격파/증식치료 | 연간 50회/350만원 한도 |
| 주사료 | 연간 50회/250만원 한도 | |
| 자기공명영상진단(MRA/MRI) | 연간 300만원 한도 |
- 위 연간에 대한 기준은 가입일자를 기준으로 합니다. 즉, 올해 1월 1일에 가입한 경우 내년 1월 1일까지 상기된 조건으로 보장이 이루어집니다.
4세대 실손보험 : 4세대로 넘어가면서 개정된 부분은 주계약과 특약이 급여/비급여로 나뉜 점과 피보험자의 자기 부담금, 재가입 주기의 변경, 비급여 의료비 발생 이력에 따른 할증제도 등이 해당됩니다. 따라서, 입통원 실비보험 면책기간 조건은 개정되지 않았으므로 상기 2017.03월 이전 가입건과 동일한 조건이 적용됩니다.
이상으로 실비보험 면책기간 정리 내용이었습니다. 관련된 내용들을 잘 알지 못하여 보험금을 수령하지 못하는 불상사가 발생하지 않으시길 바랍니다.
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